Formulaire de demande de raccordement particuliers

Étape 1 sur 4 - Renseignements administratifs

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Civilité*

Nom*

Prénom*

Date de naissance (jj/mm/aaaa)*

Lieu de naissance*

ADRESSE

L'adresse demandée, à renseigner ci-dessous, est l'adresse de votre domicile actuel.

Numéro de voie*

Voie :*

Code Postal*

Commune :*

Téléphone fixe

Téléphone mobile*

Adresse e-mail*

Agissant en qualité de :*

Propriétaire

Pour le compte de

Autre

Merci de préciser pour le compte de :*

Demande l’autorisation de raccorder et de déverser aux réseaux publics de collecte les eaux suivantes :*

Eaux usées (eaux ménagères et eaux vannes uniquement)

Eaux pluviales (seulement dans le cas ou la gestion à la parcelle est impossible)

Eaux de piscine

Pour des raisons techniques, la partie du branchement sous domaine public doit toujours être réalisée avant la partie sous domaine privé ; en effet, cette dernière doit être adaptée à la configuration du réseau sous domaine public.

Provenant du bien situé N°*

Voie*

Commune*

Numéro parcelle cadastrale*

La construction est-elle neuve (inférieure à 2 ans) ?*

Oui

Non

Pour une construction neuve (inférieure à 2 ans) :

Permis de construire n° :*

délivré le :*

JJ slash MM slash AAAA

La surface de plancher du bien est identique à celle mentionnée dans le permis de construire ?*

Oui

Non

Pour une construction ancienne (supérieure à 2 ans) :

Date de construction :*

JJ slash MM slash AAAA

Surface de plancher :*

L’immeuble dispose-t-il d’un assainissement non collectif en service (fosse septique) ?*

Oui

Non

L’installation d’assainissement non collectif doit être mise hors service, vidangée, nettoyée et désinfectée, puis comblée ou affectée à un autre usage (ex : eaux pluviales) par les soins et aux frais du propriétaire (article 21 du règlement d’assainissement).

Le réseau d’assainissement collectif est composé de canalisations qui peuvent contenir de l’amiante ciment.
Il est donc impératif que tous travaux, sur le réseau du SIARP, soient réalisés par une entreprise pouvant attester des :
- qualifications en matière d’assainissement : l’entreprise exécutant le raccordement (qualifications FNTP
ou équivalent ou références de l’entreprise).
- qualifications en matière d’intervention sur matériau contenant de l’amiante : les salariés intervenant sur
le chantier ont reçu une formation par un organisme accrédité (code du travail – risque exposition à
l’amiante).

Vous souhaitez faire réaliser les travaux :*

Par le SIARP

Par une entreprise spécialisée en travaux d’assainissement

Après validation de ce formulaire, un technicien du SIARP prendra contact avec vous dans les meilleurs délais pour finaliser votre projet.

Vous devez télécharger le formulaire ci-dessous, le faire remplir par l’entreprise retenue et nous l’adresser, par courrier postal, dans les meilleurs délais.

Téléchargez le « formulaire 2 », faite le remplir par l’entreprise retenue et transmettez le au SIARP le plus rapidement possible, afin de permettre l’instruction de votre demande.

FORMULAIRE n°2 DE DEMANDE D’AUTORISATION DE RACCORDEMENT AUX RESEAUX D’EAUX USEES ET D’EAUX PLUVIALES

LOGEMENTS INDIVIDUELS OU COLLECTIFS

Télécharger

Aucun travaux ne peut démarrer sans une autorisation délivrée par le SIARP.
La canalisation sous domaine public devra être en grès ou en fonte intégrale. En cas d'impossibilité technique, merci de contacter le technicien du SIARP.

Vous pouvez laisser un message :

Signature*

Confidentialité*

En utilisant ce formulaire, vous acceptez le stockage et la manipulation de vos données conformément à notre politique de confidentialité

Prévisualisation

Cochez cette case pour prévisualiser le formulaire avant envoi

Prévisualisation du formulaire PDF

(Vérifiez vos informations avant de valider l'envoi du formulaire)

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

Date de soumission du formulaire